• TOP
  • ナンカイサーキット走行会参加申込みフォーム
ENTRY FORM

ナンカイサーキット走行会参加申込みフォーム

下記のフォームに必要事項をご記入の上[確認画面へ]ボタンをクリックしてください。後日、担当者よりご連絡をさせていただきます。

  • ドメイン指定受信設定をされている場合には【@test-nankai.com】【@qb3.so-net.ne.jp】を
    両方受信できるよう設定をお願いします。
  • この参加申込フォームで取得した個人情報は、スクール運営以外には使用致しません。

参加誓約内容事前確認

  • 主旨をよく理解し、自己の責任のもと安全確保に努めます。
  • インストラクターの指示を守ります。
  • 体調は、万全な状態で参加します。
  • 車両は、点検・整備を行ったうえ、安全な状態で参加します。
  • イベント開催中に発生した事故等により負傷や死亡、車両の破損が起こった場合、主催者、インストラクター、施設及び他の参加者に対し、責任の追求や損害賠償の請求をいたしません。
  • コース及び会場の付帯施設、器具機材等を破損させた場合、現状回復に要する費用を支払う事に同意します。
  • イベント開催中撮影したビデオ・写真等については、一切肖像権を要求いたしません。
  • 万が一クラスターが発生した場合、保健所など然るべき機関に個人情報を提供することに異存はありません。

※5.については主催者に過失がある場合は上記の限りではない。


※チェックがないと送信できません

※これは参加誓約書ではありません。開催当日受付へ「参加誓約書」の提出が必要です。

必須参加カテゴリー
必須お名前
必須フリガナ
必須郵便番号
必須住所
必須日中の連絡可能TEL
必須緊急時連絡先TEL
必須メールアドレス
必須メールアドレス確認
必須生年月日
必須年齢  歳
必須血液型
参加車両
任意メーカー
任意車種名
任意年式  年式
任意排気量  CC
  • 注意:12インチ以下のタイヤ装着車、スクータータイプは不可。
     オフロードタイプは舗装路面を走行できるタイヤを装着。
以下の内容にお答えください
必須実乗車経歴
  • 注意:免許歴ではありません。
必須サーキット経験 回目
任意グループ参加されていますか?
  • お連れ様のお名前をご記入ください。
必須二輪車使用状況

普段どの様にバイクに乗っていますか?あてはまる項目を選択してください。

必須自己申告

あなたの技量はどの段階だと思いますか?グループ分けの参考にします。

【上級】←   →【初級】